Englsih version of the article

УДК 159.938.363.6

DOI: 10.17072/2078-7898/2016-3-115-121

СОВЛАДАЮЩЕЕ ПОВЕДЕНИЕ У ЛИЦ
С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ ЗДОРОВЬЯ
С РАЗНЫМИ ТИПАМИ ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИ

Шиляев Владислав Александрович
заведующий отделением социально-психологической реабилитации,
медицинский психолог высшей категории

Центр реабилитации инвалидов «На Казанской»,
610004, Киров, ул. Казанская, 3;
e-mail: vasch2253@yandex.ru

В статье дан теоретический анализ проблемы совладания со стрессом людей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации в связи с ограничением возможностей по здоровью. Представлены результаты эмпирического исследования особенностей совладающего поведения у людей с ограниченными возможностями здоровья (ОВЗ) с учетом типа отношения к болезни. Выявлены отличия в совладающем поведении лиц, имеющих ограниченные возможности здоровья, с адаптивным и дезадаптивным типами отношения к болезни: лица с ОВЗ с адаптивным типом отношения к болезни более склонны к конструктивной копинг-стратегии «положительная переоценка трудностей», в то время как лица с ОВЗ с дезадаптивным типом отношения к болезни чаще используют неконструктивные формы реагирования на стресс — предпочитают избегать решения проблем, проявляют настойчивость и агрессивность в преодолении трудностей и чаще обращаются за помощью к социальному окружению. Полученные в ходе исследования данные могут использоваться психологами реабилитационных учреждений при составлении программы психокоррекционных мероприятий с целью оказания адресной психологической помощи личности, оказавшейся в ситуации ограничения возможностей здоровья.

Ключевые слова:трудная жизненная ситуация, совладающее поведение, лица с ограниченными возможностями здоровья, тип отношения к болезни

Проблема совладающего (копинг) поведения в трудных жизненных ситуациях в последние годы привлекает все большее внимание отечественных и зарубежных психологов. Проводятся исследования совладающего поведения личности, оказавшейся в ситуации потери работы (К. Леана, А.К. Осницкий, Д. Фельдман, Т.С. Чуйкова, И.В. Шагарова), в ситуации одиночества (М.В. Верещагина, Т.Л. Крюкова), в экстремальных ситуациях (М.Ш. Магомед-Эминов, В.С. Милосердова). Совладающее поведение людей с ограниченными возможностями стало предметом исследования Л.А. Александровой, С.Л. Богома, А.А. Лебедевой, Д.А. Леонтьева, Е.И. Рассказовой и др. Авторы сходятся во мнении, что для каждого человека характерен определенный стиль совладающего поведения, формирующийся в процессе жизни и зависящий от ресурсов личности. Это имеет особую значимость для людей с ограниченными возможностями здоровья, поскольку человек, оказавшийся в ситуации ограничения возможностей здоровья, попадает в стрессовую ситуацию, вследствие которой изменяются условия его существования: биологические условия, социальный статус, психическое состояние, связанное с формированием внутренней картины болезни. Все это влечет за собой изменение физических и энергетических возможностей личности, сужение круга ее социальных контактов, приводит к ощущению неопределенности будущего (Е.В. Морозова, 2008; Ж.В. Порохина, 2007; Н.Б. Шабалина, 2000 и др.). В связи с этим ограничение возможностей по здоровью ставит человека перед необходимостью использовать внутренние ресурсы, предъявляет требования к его стрессоустойчивости и адаптивности. Поэтому проблема совладающего поведения человека, оказавшегося в ситуации ограничения возможностей по здоровью, приобретает особую актуальность.

Проблема преодоления стресса у зарубежных исследователей обозначена понятием «копинг» (coping — от англ. «соре», употребляемое в значении «успешно справиться, преодолевать»). В отечественной психологии чаще используется понятие «совладание», под которым подразумевается комплекс способов преодоления дезадаптации и стрессовых состояний [2].

Термин «копинг» был впервые использован Л. Мерфи в исследованиях способов преодоления детьми кризисов взросления. Позднее Р. Лазарус и С. Фолкман определяли копинг как «постоянно изменяющиеся когнитивные и поведенческие усилия (способы), направленные на преодоление специфических внешних и внутренних требований, которые оцениваются человеком как значительные или превышающие его ресурсы» [10, p. 141]. Авторы различают два глобальных типа совладания: проблемно-ориентированное, направленное на преодоление источника стресса, и эмоционально-ориентированное, направленное на преодоление эмоциональной реакции, возникшей в связи со стрессом. В дальнейшем методом факторного анализа Р. Лазарус и С. Фолкман выделили восемь стратегий совладания (копингов), из которых две стратегии относятся к проблемно-ориентированному совладанию и шесть стратегий — к эмоционально-ориентированному. К эмоционально-ориентированному совладанию авторы относят: дистанцирование; самоконтроль; поиск социальной поддержки; принятие ответственности; избегание (уход от проблемы); положительная переоценка. Стратегиями проблемно-ориентированного совладания являются: конфронтативный копинг;плановое решение проблемы [там же].

Представители костромской психологической школы (Т.Л. Крюкова, Е.В. Куфтяк, М.В. Сапоровская и др.) определили совладающее поведение как целенаправленное поведение субъекта, которое позволяет ему преодолеть трудную жизненную ситуацию, используя способы, адекватные особенностям личности и ситуации. Подчеркивая осознанность совладающего поведения, авторы говорят о том, что человек может либо изменить ситуацию (в случае ее подконтрольности), либо приспособиться к ней (если ситуация не поддается контролю). От того, насколько хорошо человек владеет таким поведением, зависит его здоровье и благополучие. Совладающее поведение может быть конструктивным (проявление активности с целью изменения ситуации, сосредоточение на положительных аспектах проблемы, анализ ситуации и поиск способов ее решения) и неконструктивным (избегание, пассивность, агрессивность, импульсивное поведение и др.) [8, 9].

Одним из перспективных направлений изучения психологических детерминант копинг-поведения личности в трудной жизненной ситуации является изучение ее отношения к событию или ситуации [10]. В нашем исследовании в качестве такого события рассматривается ситуация ограничения возможностей здоровья и сформированное в связи с ней отношение к болезни. Как отмечает Е.Р. Исаева, сама по себе болезнь влияет на эмоциональное состояние человека и может определять выбор совладающего со стрессом поведения [4, c. 89].

Для описания субъективной стороны болезни в научной литературе используются различные термины: аутопластическая картина заболевания (А. Гольдшейдер,1929), внутренняя картина болезни (Р.А. Лурия, 1977), отношение к болезни (В.Н. Мясищев, 1995; К.А. Скворцов, 1958), сознание болезни (Е.К. Краснушкин, 1960; Л.Л. Рохлин, 1957), «реакция на заболевание» (Н.Д. Лакосина, 2007; Г.К. Ушаков, 1987).

А. Гольдшейдер под аутопластической картиной заболевания понимал совокупность ощущений, переживаний и представлений, сознаваемых больным в связи со своим заболеванием. Автор выделил аффективный (ощущения и переживания больного) и интеллектуальный (представления больного о своем заболевании) уровни картины заболевания [3]. Основываясь на концепции А. Гольдшейдера, Р.А. Лурия называет внутренней картиной болезни «весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» [6, с. 38].

В.Н. Мясищев и Л.И. Вассерман продолжили работу Р.А. Лурии в изучении внутренней картины заболевания и наряду с эмоциональным и когнитивным компонентами отношения к болезни выделили ее мотивационно-поведенческий компонент, отражающий выработку определенной стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью (принятие роли больного, активная борьба с болезнью, игнорирование, пессимистические установки и пр.), а также связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации по отношению к ней [1, 7].

Психологическая диагностика отношения к болезни стала предметом специальных исследований Л.И. Вассермана, Б.В. Иовлева, Э.Б. Карповой, А.Я. Вукса. Отношение к болезни определяется данными авторами как элемент психологического анализа целостной системы отношений личности и рассматривается как значимое, поскольку оказывает влияние и на другие ее отношения. Для всестороннего изучения отношения к болезни необходимо учитывать отношение человека к тем сферам его жизненного функционирования, на которые может влиять сам факт заболевания; кроме того, важно изучать субъективное отношение индивида к факту заболевания. Отношение к болезни, как и каждое психологическое отношение, индивидуально и неповторимо, однако исследования показывают, что отношение конкретного человека к болезни, оставаясь уникальным, может быть описано через его принадлежность к определенным психологическим типам отношений через выявление сходства с отношениями к болезни у других людей [1].

Л.И. Вассерман, Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова, А.Я. Вукс выделяют и описывают два основных типа отношения человека к своему заболеванию: адаптивное и неадаптивное. Адаптивное отношение к болезни представлено гармоничным, эргопатическим и анозогнозическим типами, при которых психическая и социальная адаптация индивида существенно не нарушается. Неадаптивное отношение к болезни представлено тревожным, ипохондрическим, неврастеническим, меланхолическим, апатическим, сенситивным, эгоцентрическим, дисфорическим и паранойяльным типами. У индивидов с данными типами реагирования на болезнь отмечаются нарушения социальной адаптации. Эмоционально-аффективная сфера отношений у таких людей проявляется в дезадаптивном поведении: тревожном, подавленном состоянии, «уходе» в болезнь, отказе от борьбы и т.п. [1].

Типологический подход к описанию отношения к болезни позволяет использовать научное обобщение для передачи важных сведений об отношении конкретного человека к своей болезни, что в свою очередь дает возможность психологу, как и врачу, использовать эти сведения для психотерапии [1]. Данная типологизация может быть применена и в исследовательских целях, в частности, для изучения связи совладающего поведения индивида с его отношением к инвалидизирующему заболеванию.

Цель исследования — изучение особенностей совладающего поведения у лиц с ОВЗ с различным типом субъективного отношения к своему заболеванию.

Гипотезы исследования

1. Лица с ОВЗ с адаптивным и дезадаптивным типами отношения к болезни используют различные стратегии совладающего поведения, а именно: лица с ОВЗ с адаптивным типом отношения к болезни чаще, чем лица с ОВЗ с дезадаптивным типом отношения к болезни, предпочитают конструктивные стратегии (планирование решения проблемы, положительная переоценка), в то время как лица с ОВЗ с дезадаптивным типом отношения к болезни чаще используют неконструктивные стратегии (избегание, конфронтативный копинг).

2. Есть взаимосвязь между совладающим поведением и отношением к болезни лиц с ограниченными возможностями здоровья, а именно: конструктивные стратегии совладающего поведения (планирование решения проблемы, положительная переоценка, самоконтроль, принятие ответственности) лиц с ограниченными возможностями здоровья связаны с адаптивными типами отношения к болезни (гармоническим, эргопатическим, анозогнозическим), тогда как неконструктивные стратегии (избегание, конфронтативный копинг) отрицательно связаны с адаптивными типами отношения к болезни.

Организация и методы эмпирического исследования

В качестве респондентов в исследовании участвовало 210 человек (83 мужчины, 127 женщин), проходивших реабилитацию в центре для инвалидов г. Кирова, имеющих первую (n = 19), вторую (n = 55) и третью (n = 136) группы инвалидности по следующим заболеваниям: остеохондроз, системное заболевание позвоночника, инсульт. Средний возраст участников исследования — 44 года (min = 22, max = 60, SD = 10,4).

С целью определения субъективного отношения к болезни был применен опросник психологической диагностики типов отношения к болезни «ТОБОЛ» Л.И. Вассермана, А.Я. Вукса, Б.В.Иовлева, Э.Б. Карповой (2005) [1]. Для определения копинг-стратегий использовался опросник способов совладания — «ОСС» (R. Lasarus, S. Folkman, 1988, в адаптации Т.Л. Крюковой, Е.В. Куфтяк, М.С. Замышляевой, 2004) [5].

Результаты исследования и их обсуждение

При использовании методики «ТОБОЛ» было выявлено, что 42 % респондентов (89 чел.) имеют дезадаптивный тип отношения к болезни; 41 % респондентов (86 чел.) имеют адаптивный тип отношения к болезни; у 11 % респондентов (35 чел.) отмечен смешанный (сочетание адаптивного и дезадаптивного) тип отношения к болезни. Для дальнейшей обработки использовались протоколы респондентов с адаптивным и неадаптивным типами отношения к болезни (n = 175).

Для оценки полученных данных использовались методы описательной статистики (среднее значение, стандартное отклонение), T-критерий Стьюдента для независимых выборок. Показатели совладающего поведения респондентов в исследуемых группах представлены в табл. 1.

Таблица1. Средние значения и стандартные отклонения показателей способов совладания
у респондентов с адаптивным и дезадаптивным отношением к болезни

Способы совладающего поведения	Адаптивное отношение к болезни (n = 86)		Дезадаптивное отношение к болезни (n = 89)		T-критерий
	М	δ	М	δ	t	p
Конфронтативный копинг	8,35	3,09	9,72	3,38	-2,800	<0,01
Дистанцирование	9,81	2,86	10,27	2,73	-1,077	‒
Самоконтроль	13,91	3,22	13,06	3,1	1,780	‒
Поиск социальной поддержки	10,98	3,44	12,2	3,3	-2,401	<0,05
Принятие ответственности	7,08	2,04	7,69	2,91	-1,594	‒
Избегание	4,23	2,55	6,37	3,06	-5,030	<0,000
Планирование решения проблемы	11,91	3,6	11,04	3,15	1,682	‒
Положительная переоценка	13,83	3,94	12,08	3,33	3,163	<0,01

Анализ приведенных в таблице данных свидетельствует, что лица с ОВЗ с различным типом отношения к своему заболеванию статистически значимо различаются по четырем показателям совладающего поведения. Так, респонденты с дезадаптивным типом отношения к болезни более агрессивны и конфликтны в преодолении трудностей, чем респонденты с адаптивным типом. Агрессивные и эмоционально насыщенные формы реагирования на стресс могут быть характерны для неврастенического типа отношения к болезни, основой которого является раздражение, а также для паранойяльного типа в связи с крайней подозрительностью.

Лица с ОВЗ с дезадаптивным типом отношения к болезни чаще обращаются за поддержкой и помощью к окружающим, чем лица с адаптивным типом. Ориентированность на взаимодействие с другими людьми, ожидание внимания и сочувствия может быть свойственно респондентам с ипохондрическим и эгоцентрическим типами отношения к болезни. Как отмечает Е.Р. Исаева, неспособность конструктивно действовать в трудной жизненной ситуации приводит к тому, что у больных появляется чувство беспомощности и некомпетентности, в связи с чем они ищут помощи и поддержки со стороны социального окружения [4].

Лица с ОВЗ с дезадаптивным типом отношения к болезни достоверно чаще склонны к бегству от решения проблем, чем лица с ОВЗ с адаптивным типом. При явном предпочтении стратегии избегания у респондентов с дезадаптивным типом отношения к болезни могут прослеживаться неконструктивные формы поведения в стрессовых ситуациях: нетерпение, вспышки раздражения, что характерно для неврастенического типа отношения к болезни; уход от ответственности, пассивность, свойственные апатическому типу отношения к болезни; отрицание либо полное игнорирование проблемы, погружение в фантазии и т.д.

Респонденты с адаптивным типом отношения к болезни чаще используют стратегию «положительная переоценка», чем респонденты с дезадаптивным типом. То есть лица с ОВЗ с адаптивным типом отношения к болезни более склонны искать позитивный смысл в событиях, «философски» относиться к действительности, видеть не только отрицательные, но и положительные стороны происходящих событий, с оптимизмом смотреть в будущее.

Таким образом, совладающее поведение лиц с ОВЗ связано с типом отношения к болезни. Так, респонденты с дезадаптивным типом отношения к болезни в трудных жизненных ситуациях чаще избегают решения проблем, испытывая потребность в сочувствии, защите, поддержке, проявляя неконструктивные эмоциональные формы реагирования на стресс, по сравнению с респондентами с адаптивным типом отношения к болезни.

Респонденты с адаптивным типом отношения к болезни в большей степени склонны видеть позитивные стороны в трудностях, вкладывая в них новый смысл, тем самым снижая и обесценивая для себя значимость этих событий.

С целью выявления взаимосвязей между типами отношения к болезни и копинг-стратегиями был применен корреляционный анализ (использовался коэффициент корреляции Пирсона). В табл. 2 представлены значимые взаимосвязи способов совладания и адаптивных типов отношения к болезни.

Таблица2. Корреляционные взаимосвязи способов совладания
и адаптивных типов отношения к болезни

Способы совладающего поведения	Адаптивные типы отношения к болезни
	Гармоничный	Эргопатический	Анозогнозический
Конфронтативный копинг	-,204**	-,267**	-,247**
Поиск социальной поддержки			-,181*
Избегание	-,220**	-,317**	-,250**
Положительная переоценка	,187*	,168*	,188*

Примечание:*— уровень значимость p≤0,05,** — уровень значимостиp ≤ 0,01.

Отмечены отрицательные значимые корреляции между стратегиями совладания «конфронтативный копинг», «избегание» и адаптивными типами отношения к болезни (p ≤ 0,01). У респондента, которому несвойственно использование стратегии «конфронтативный копинг» (недостаточная целенаправленность и рациональная обоснованность поведения в проблемной ситуации), а также стратегии «избегание» (уход от ответственности и активных действий по изменению ситуации), отмечается высокая степень выраженности адаптивных типов отношения к болезни. На уровне тенденции отрицательно коррелирует стратегия «поиск социальной поддержки» и анозогнозический тип отношения к болезни (p ≤ 0,05), т.е. человеку, отрицающему наличие у себя болезни и не признающему себя больным, нет смысла привлекать внешние (социальные) ресурсы для решения проблемы, которой он не видит. Отмечены и слабые положительные корреляционные связи стратегии «положительная переоценка» и адаптивных типов отношения к болезни (p ≤ 0,05). Это позволяет говорить о тенденции использования стратегии «положительная переоценка» (преодоление негативных переживаний в связи с трудной ситуацией за счет сосредоточения внимания на ее положительных аспектах, рассмотрения ее как личностного роста) респондентами с адаптивными типами отношения к болезни.

В табл. 3 представлены значимые взаимосвязи способов совладания и дезадаптивных типов отношения к болезни.

Таблица3. Корреляционные взаимосвязи способов совладания
и дезадаптивных типов отношения к болезни

Способы совладающего поведения	Дезадаптивные типы отношения к болезни
	Ипохондрический	Неврастенический	Паранойяльный
Конфронтативный копинг			,175*
Принятие ответственности		,152*
Избегание			,196**
Планирование решения проблемы	-,176*

Отмечены корреляционные связи между стратегиями совладания и дезадаптивными типами отношения к болезни. Так, положительная корреляционная связь на уровне тенденции между стратегией «конфронтативный копинг» и паранойяльным типом отношения к болезни (p ≤ 0,05) позволяет говорить о том, что респондентам, проявляющим агрессивные формы реагирования в трудных ситуациях, могут быть свойственны подозрительность и недоверие ко всему, что имеет отношение к лечебному процессу.

Положительная связь на уровне тенденции выявлена между стратегией «принятие ответственности» и неврастеническим типом отношения к болезни (p ≤ 0,05). Возможно, что частое использование данной стратегии свидетельствует о склонности лиц с ОВЗ с неврастеническим типом отношения к болезни к самокритике, переживанию чувства вины и неудовлетворенности, что может провоцировать у таких респондентов вспышки раздражительности и гнева.

Установлена положительная корреляционная связь между стратегией «избегание» и паранойяльным типом отношения к болезни (p ≤ 0,01), т.е. чем больше респондентам свойственно уклоняться от ответственности и действий по разрешению возникших трудностей, тем более характерны для них чрезмерная подозрительность и настороженность к лечению и медицинскому персоналу.

На уровне тенденции выявлена отрицательная связь между стратегией «планирование решения проблемы» и ипохондрическим типом отношения к болезни (p ≤ 0,05). Чем больше человек переживает по поводу болезни, чем более противоречивые чувства он испытывает, с одной стороны, а с другой — неуверенность в успехе лечения, тем меньше он способен правильно оценить ситуацию и принять конструктивные меры для ее разрешения.

Выводы

Таким образом, выдвинутые нами гипотезы частично подтвердились: действительно, лица с ОВЗ с адаптивным типом отношения к болезни более склонны к конструктивной копинг-стратегии «положительная переоценка трудностей», в то время как лица с ОВЗ с дезадаптивным типом отношения к болезни чаще используют неконструктивные формы реагирования на стресс — предпочитают избегать решения проблем, проявляют настойчивость и агрессивность в преодолении трудностей, чаще обращаются за помощью к социальному окружению.

Существует взаимосвязь между совладающим поведением и отношением к болезни лиц с ограниченными возможностями здоровья: положительная связь между конструктивными стратегиями совладающего поведения («планирование решения проблемы», «положительная переоценка») лиц с ограниченными возможностями здоровья и адаптивными типами отношения к болезни; отрицательная связь между стратегией «избегание» и адаптивными типами отношения к болезни.

Полученные в ходе исследования данные могут использоваться психологами реабилитационных учреждений при составлении программы психокоррекционных мероприятий с целью оказания адресной психологической помощи личности, оказавшейся в ситуации ограничения возможностей здоровья.

Список литературы

1. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А.Я. Психологическая диагностика отношения к болезни. СПб.: Изд-во НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2005. 32 с.
2. Водопьянова Н.Е. Психодиагностика стресса. СПб.: Питер, 2009. 336 с.
3. ГольдшейдерА. Боевые вопросы врачевания: пер. с нем. М.: Госиздат, 1929. 95 с.
4. Исаева Е.Р. Копинг-поведение и психологическая защита личности в условиях здоровья и болезни. СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2009. 136 с.
5. Крюкова Т.Л. Методы изучения совладающего поведения: три копинг-шкалы. 2-е изд. испр., доп. Кострома: КГУ им. Н.А. Некрасова, 2010. 64 с.
6. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. М., 1977. 112 с.
7. Мясищев В.Н. Психология отношений / под ред. А.А. Бодалева. М.: Ин-т практической психологии; Воронеж: МОДЭК, 1995. 356 с.
8. Совладающее поведение больных шизофренией как стратегия адаптации/дезадаптации к «ситуации заболевания» / Н.А. Сирота, В.А. Соболев, И.А. Давыдова и др. // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. 2013. № 2(2). URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: 01.08.2016).
9. Совладающее поведение: Современное состояние и перспективы / под ред. А.Л. Журавлева, Т.Л. Крюковой, Е.А. Сергиенко. М.: Изд-во Ин-та психологии РАН, 2008. 474 с.
10. Lazarus R., Folkman S. Stress, appraisal and coping.

Получено 14.02.2016

Просьба ссылаться на эту статью в русскоязычных источниках следующим образом:

ШиляевВ.А. Совладающее поведение у лиц с ограниченными возможностями здоровья с разными типами отношения к болезни // Вестник Пермского университета. Философия. Психология. Социология. 2016. Вып. 3(27). С. 115–121. doi: 10.17072/2078-7898/2016-3-115-121